Varbūt izklausās maz ticams, ka streptokoku var izraisīt obsesīvi kompulsīvus traucējumus. Tomēr pirmo reizi šķiet, ka liela mēroga pētījumi, kas nāk no Dānijas, atbalsta šo cēloņsakarību.
Priekšvēsture
Baktērijas ir no 5 līdz 10 procentiem no kakla sāpēm. Visbiežākais baktēriju izraisītājs, kas ir atbildīgs par kakla sāpēm, ir A grupas beta-hemolītiskie streptokoki (GAS jeb “streptokoki”).
1998. gadā Nacionālā garīgās veselības institūta (NIHM) pētnieki novēroja, ka dažiem bērniem pēc inficēšanās ar GAS un cita veida baktērijām un vīrusiem pēkšņi rodas obsesīvi-kompulsīvi traucējumi, tiki un citi neiropsihiatriski simptomi. Šie simptomi strauji parādās, un to intensitātes maksimums ir 24 līdz 48 stundas.
Parasti OCD sākas pakāpeniskāk. Turklāt OCD sākotnējo izklāstu bērns mēnešiem ilgi var slēpt pēc trauksmes vai apmulsuma par neracionālām rūpēm un uzvedību.
Sākumā NIMH izvēlējās koncentrēt sākotnējos pētījumus uz saistību starp streptokoku infekciju un kakla sāpēm. Viņi nāca klajā ar darba hipotēzi ar nosaukumu Bērnu autoimūnas neiropsihiatriskās slimības, kas saistītas ar streptokoku infekcijām vai PANDAS.
PANDAS hipotēze apraksta, kā infekcija ar GABS, iespējams, izraisa OCD, izmantojot autoimūnu procesu.
PANDAS hipotēze ir pretrunīga, un gadiem ilgi tai bija ierobežots atbalsts, jo visos pētījumos, kas pārbaudīja attiecības starp streptokoku infekciju, OKT un tikiem, piedalījās tikai neliels dalībnieku skaits.
Tomēr 2017. gada maija numurā JAMA psihiatrija, Orlovska un līdzautori sīki apraksta lielu pētījumu, kurā pārbaudīta saikne starp GAS, kā arī cita veida infekciju, un OKT un tikiem. Viņi apskatīja vairāk nekā viena miljona dāņu bērnu ierakstus, kas ilga 17 gadus.
PANDAS diagnostika
Nav laboratorijas testa, kas diagnosticētu PANDAS. Tā vietā PANDAS diagnoze balstās uz detalizētu vēsturi un fizisko pārbaudi.
Šeit ir pieci kritēriji, kas izmantoti PANDAS diagnosticēšanai:
- Vai nu OCD, ticu traucējumu vai abu klātbūtne.
- Sprādziens OCD, tiku vai abu sākumā, kas notiek pēkšņi un var kļūt vasks un mazināties pēc sekojošām streptokoku infekcijām. Turpmākie paasinājumi līdzīgi izpaužas ar dramatiskiem simptomiem.
- Sākums no 3 līdz 11 gadiem (pubertātes sākums). (Šis kritērijs ir patvaļīgs, un pusaudžiem PANDAS var diagnosticēt reti.)
- Saistība ar pēkšņu simptomu parādīšanos, kas liecina par citām neiropsihiatriskām slimībām, ieskaitot koncentrēšanās grūtības, vispārēju trauksmi, gultas mitrināšanu, aizkaitināmību un attīstības regresiju.
- Laika saistība ar streptokoku infekciju jānosaka vai nu ar rīkles kultūru, vai ar asins analīzēm (t.i., paaugstinātu anti-GAS antivielu titru).
Lai diagnosticētu PANDAS, jāizslēdz arī Sydenhemas horeja, kuras rezultātā rodas arī ātras, piespiedu kustības, kas atgādina tikus. Tāpat kā PANDAS, Sydenhemas horejai un, vispārīgāk, reimatiskajam drudzim ir autoimūns pamats, un tas notiek sekundāri pēc streptokoku infekcijas.
Kā notiek PANDAS?
Ģenētika, attīstība un imunitāte veicina PANDAS attīstību:
- Pirmkārt, daži bērni, šķiet, ir uzņēmīgi pret PANDAS, un šiem bērniem var būt kopīgas ģenētiskas līdzības ar tiem, kas piedzīvo reimatisko drudzi un Sydenhemas horeju.
- Otrkārt, PANDAS ir attīstības raksturs, jo tas parasti skar bērnus, kuri vēl nav piedzīvojuši pubertāti, un maksimālais vecums ir 6 vai 7 gadi.
- Treškārt, tāpat kā ar Syndenham chorea, tiek uzskatīts, ka PANDAS slimniekiem rodas antivielas, kas uzbrūk smadzeņu nervu šūnām.
Streptokoku baktērijas ir izturīgs un pirmatnējs organisms, kas var atdarināt dažādu ķermeņa audu šūnu izskatu, lai izvairītos no ķermeņa imūnsistēmas.
Kad GABS atdarina smadzeņu šūnu izskatu, tiek uzskatīts, ka veidojas antivielas pret smadzeņu audiem. Šīs antivielas galu galā uzbrūk bazālajām ganglijām, un tā vietā, lai izraisītu Sydenham horeju, rodas OCD, tikas utt.
PANS diagnostika
Tā kā bieži ir grūti precīzi noteikt precīzu laika attiecību starp streptokoku infekciju un OCD vai tikiem, 2010. gadā klīnicisti un pētnieki paplašināja PANDAS klasifikāciju tā, lai tā nonāktu bērnu akūtas neiropsihiatriskās sindroma (PANS) pakļautībā.
Tā vietā, lai skaidri saistītu diagnozi tikai ar streptokoku infekciju, PANS vispārīgāk raksturo pēkšņs OKT sākums, un to var saistīt arī ar nonstreptokoku infekciju, ieskaitot gripu un vējbakas (vējbakas). Konkrēti, šeit ir PANS diagnostikas kritēriji:
- Pēkšņs un dramatisks OKT sākums
- Vienlaicīga divu papildu neiropsihiatrisko simptomu klātbūtne, līdzīgi tiem, kas novēroti PANDAS
- Simptomi, kurus nevar labāk izskaidrot ar citiem neiroloģiskiem vai motoriskiem traucējumiem, piemēram, Sydenhemas horeja, sarkanā vilkēde vai Tureta traucējumi
Konkrēti, formulējot PANS diagnozi, šie klīnicisti un pētnieki cer atvieglot pēkšņi sākušās OCD diagnostiku un ārstēšanu.
Attiecības starp PANDAS un PANS ir analogas attiecībām starp melanomu un vēzi. Citiem vārdiem sakot, tāpat kā melanoma ir vēža apakškopa, PANDAS ir PANS apakškopa. Jāatzīmē, ka PANS diagnoze ir balstīta arī uz detalizētu vēsturi un fizisko eksāmenu.
Jauni pētījumi
Orlovska un kolēģi pārbaudīja Dānijas pacientu reģistrus, kas aptver 17 (1996. – 2013.) Gadus un pārstāv 1 067 743 bērnus (definēti kā jaunāki par 18 gadiem). Šis pētījums ir līdz šim vispilnīgākā PANDAS hipotēzes analīze, un rezultāti atbalsta šīs hipotēzes pamatelementus.
Šeit ir konkrētāks pacientu uzskaites sadalījums:
- 519 821 meitene
- 547 922 zēni
- Streptokoku testu saņēma 638 265 bērni
- 349 982 bija vismaz viens pozitīvs streptokoku tests
Pētnieki atklāja, ka bērniem ar pozitīvu STREP testa rezultātu, visticamāk, bija psihiski traucējumi, it īpaši OCD un tic, salīdzinot ar tiem bērniem, kuriem nebija STREP testa.
Precīzāk, bērniem ar pozitīvu strep testu bija par 18 procentiem lielāks jebkādu garīgu traucējumu risks, par 51 procentiem lielāks OCD attīstības risks un par 35 procentiem lielāks tic slimību attīstības risks.
Pētnieki arī atklāja, ka bērniem, kuriem bija nonstreptokoku kakla infekcija (t.i., negatīvs streptokoku tests), arī bija paaugstināts garīgo traucējumu, OKT un ticu traucējumu risks. Tomēr šī riska pakāpe bija mazāka nekā streptokoku infekcijas gadījumā.
Pētnieki atklāja, ka, kā definēts PANDAS kritērijos, bērniem no 3 līdz 11 gadu vecumam bija vislielākais OCD un ticu traucējumu risks.
Pēc pētnieku domām, pētījuma rezultāti zināmā mērā atbalsta PANDAS hipotēzi. Attiecībā uz nonstreptokoku infekciju viņi raksta šādi:
"Mūsu secinājumi, ka psihisko traucējumu risks pēc nonstreptokoku rīkles infekcijas ir tikai nedaudz mazāks nekā pēc streptokoku infekcijas, liecina, ka citi, iespējams, vīrusu izraisoši infekcijas izraisītāji ir saistīti arī ar OCD un ticu traucējumu attīstību. Šis atklājums tā vietā varētu atbalstīt nesen ierosinātā bērnu akūta sākuma neiropsihiatriskā sindroma koncepcija … Bērnu akūta sākuma neiropsihiatriskais sindroms piedāvā alternatīvu PANDAS ar plašākiem diagnostikas kritērijiem; galvenokārt tiek uzskatīts, ka tas ir postinfekcijas stāvoklis, bet bez ierobežojumiem streptokoku infekcijām. "
Ārstēšana un profilakse PANDAS
Kā aprakstīts Fegina un Ķirša bērnu slimību mācību grāmata:
"Šis ierosinātais traucējums (PANDAS) šobrīd ir hipotēze, un tā joprojām ir strīdīga tēma. Vairāki autori tic šim traucējumam kā atsevišķai vienībai un iesaka ārstēšanu un profilaksi. Citi apgalvo, ka tā ir tikai hipotēze un ka papildu pierādījumi ar dubultu pirms ieteikt ārstēšanu un profilaksi bērniem, kuriem diagnosticēta PANDAS, ir nepieciešami akli pētījumi. "
Citiem vārdiem sakot, daži eksperti uzskata PANDAS (un PANS) kā minējumus. Tomēr citi apsver PANDAS diagnozi un attiecīgi to ārstēs.
Ieteikumi
Jāatzīmē, ka NIMH iesaka dažas ārstēšanas iespējas tiem, kuriem tiek uzskatīts, ka viņiem ir šāds stāvoklis:
Bērniem ar PANDAS saistītus obsesīvi-kompulsīvus simptomus izmantos kognitīvās uzvedības terapija (CBT) un / vai anti-obsesīvi medikamenti. Pētījumi rāda, ka labākos rezultātus nodrošina CBT un SSRI zāļu (piemēram, fluoksetīna, fluvoksamīna, sertralīna vai paroksetīna) kombinācija. Bērni ar PANDAS, šķiet, ir neparasti jutīgi pret SSRI un citu zāļu blakusparādībām, tāpēc ir svarīgi “SĀKT ZEMU UN LĒNI !!” lietojot šīs zāles.
Sākot bērnus ar mazām psihotropo zāļu devām, negatīvo blakusparādību skaits un smagums tiek samazināts līdz minimumam. Ja bērnam, lietojot medikamentus, rodas negatīvas blakusparādības, deva nekavējoties jāsamazina. Jāatzīmē, ka psihotropos medikamentus nevajadzētu pārtraukt pēkšņi, jo tas varētu būt bīstams.
Antibiotikas
NIMH uzsver, ka, ja STREP infekcija joprojām pastāv, vislabākā PANDAS ārstēšana ir antibiotikas, ieskaitot amoksicilīnu, penicilīnu, azitromicīnu un cefalosporīnus. Ar pozitīvām rīkles kultūrām vajadzētu būt vienreizējam antibiotiku kursam. Citi pasākumi ietver zobu suku nomaiņu un ģimenes locekļu pārbaudi strep, lai ierobežotu atkārtotas inficēšanās risku.
Pamatojoties uz nelielu gadījumu skaitu, daži klīnicisti ārstē pacientus, kuriem ir PANDAS simptomi, ar antibiotikām pat tad, ja streptokoku testi ir negatīvi. Šī prakse prasa papildu izmeklēšanu.
Ir arī pierādīts, ka ar PANDAS saistīto simptomu efektīvai ārstēšanai tiek izmantotas uz imūnām balstītas terapijas, tostarp plazmas apmaiņa (t.i., plazmaferēze) un intravenozais imūnglobulīns.
Steroīdi
Steroīdi ir izmantoti arī PANDAS ārstēšanai. Tomēr steroīdu ārstēšanas rezultāti ir atšķirīgi, tikai daži ziņojumi par ieguvumiem un citi ziņojumi par tiku pasliktināšanos. Turklāt steroīdi jālieto tikai īsu laika periodu, jo tie var būt bīstami, ja tos lieto ilgstoši. Visbeidzot, pacientiem ar PANDAS, kuri saņem steroīdus, var rasties atsitiena efekts, kura rezultātā PANDAS simptomi ir vēl sliktāki nekā steroīdu lietošanas sākumā. Šo iemeslu dēļ steroīdus parasti neiesaka lietot bērniem, kuriem ir PANDAS.
Jāatzīmē, ka dažreiz īsa steroīdu ārstēšana var palīdzēt ārstiem novērtēt, kuri pacienti reaģēs uz plazmas apmaiņu un intravenozu imūnglobulīnu.
Saistītā piezīmē iepriekšējie ārstēšanas norādījumi galvenokārt attiecas uz PANDAS, nevis PANS, jo PANS ir jaunāka diagnoze bez pārbaudītas ārstēšanas. Tomēr, ja šķiet, ka PANS izraisa infekcijas izraisītājs, infekcijas ārstēšana var mazināt OKT simptomus un citus neiropsihiatriskos simptomus. Ārstējot ar PANS saistītus simptomus, var būt noderīgas arī ārstēšanas metodes, kas darbojas PANDAS, piemēram, uz imūnsistēmu balstītas terapijas, kā arī profilaktiskas stratēģijas.
Divos mazos klīniskos pētījumos profilaktiska ārstēšana ar antibiotikām vai ārstēšana pirms streptokoku kakla infekcijas un PANDAS simptomu parādīšanās izrādījās efektīva streptokoku infekciju novēršanā un PANDAS simptomu atkārtošanās mazināšanā.
Konkrēti, daži bērni, kuriem iepriekš vairākus mēnešus gadā bija simptomi, kas saistīti ar PANDAS, pēc profilaktisko antibiotiku lietošanas piedzīvoja daudz mazāk paasinājumu. Šie bērni tika ārstēti vai nu ar penicilīnu, vai ar azitromicīnu.
Analogiski ārstēšana ar profilaktiskām antibiotikām ir izrādījusies noderīga ar citiem streptokoku sekām, kurām ir autoimūna izcelsme, piemēram, reimatiskais drudzis un Sydenhemas horeja, tādējādi nodrošinot papildu atbalstu šai iejaukšanās.